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尤可教授治疗冠心病心绞痛经验

    更新时间:2017-11-29 03:14:17 

张文 李慧 尤可

摘要:中医治疗冠心病具有独特的优势,不仅能改善患者的症状,而且能很大程度上改善患者的病理损伤。心主血脉,心脉不通或不荣则胸痹心痛,尤师认为无论何种病因致病必兼有瘀血阻络,重则致合并其他病理产物阻滞心脉致心脉不通;轻则影响气血运行,导致气血津液难以濡润心脉。所以治胸痹心痛必气血同调,标本兼顾,方可取得理想的治疗效果。

关键词:胸痹;治则治法;中医治疗

中图分类号:R249文献标志码:A文章编号:1007-2349(2017)11-0003-04

冠心病是指冠状动脉粥样化硬化使血管腔狭窄或阻塞,或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。近年来,冠心病的发病率和死亡率在我国呈现升高趋势,是现代心血管疾病中威胁人类健康的最主要疾病。根据临床表现当属中医学“胸痹”“心痛”范畴。中医治疗冠心病具有独特的优势,不仅能改善患者的症状,而且能很大程度上改善患者的病理损伤。尤可教授是山东中医药大学研究生导师,山东中医药大学附属医院重症医学科、心内科主任,从事临床从事临床工作30余年,求索古今文献,结合临床实践,积累了丰富的临床经验,善于从脏腑阴阳立论治疗胸痹心痛诸症并取得良好的疗效。笔者有幸从师于尤可教授,现将尤师治疗冠心病心绞痛的临床经验作浅略的总结和探讨。

1病因病机的认识

对于本病之病因病机《内经》已有不少相关认识。认为其可由外感(寒、热),内伤(七情、饮食)、继发病因(痰饮、瘀血)引起。其病机也可归为虚实两个方面,实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊,痹阻胸阳,阻滞心脉,不通则痛。虚为气虚、阴虚、阳虚、肺、脾、肝、肾亏虚,心脉失养,不荣则痛。汉代·张仲景《金匮要略》把病机归纳为“阳微阴弦”,认为乃本虚标实之证。尤可教授认为,现代随着生活质量的提高,生活节奏加快,饮食结构的改变,胸痹心痛病病因主要是由于劳逸失度、饮食不节、情志不畅、年老体虚相关,主要的病机亦为本虚标实,虚实夹杂。本虚以气血阴阳俱虚,气虚阳虚为主;标实以气滞、血瘀、痰浊为主。

2治则治法

尤可教授认为患者就诊时多以标实为主,治疗当先治其标,后调其本,治标以通心脉为主,常用活血化瘀、芳香温通、宣痹通阳之法;治本多用于急症缓解后加用益气、温阳、养血活血等法徐徐图之以扶正培本。心主血脉,心脉不通或不荣则胸痹心痛,尤师认为无论何种病因致病必兼有瘀血阻络,重则致合并其他病理产物阻滞心脉致心脉不通;轻则影响气血运行,导致气血津液难以濡润心脉。所以治胸痹心痛必气血同调,标本兼顾,方可取得理想的治疗效果。

2.1活血化瘀对于中老年心绞痛患者,临床最常见的证型是瘀血阻络,气为血之帅,宗气贯心脉而行气血,脾胃亏虚,则宗气化生不足,气虚运血无力则血瘀。《灵枢·刺节真邪》曰:“厥在于足,宗气不下,脉中之血,凝而留止”。脾胃气虚,运化不利,津液亏虚,血脉不利,运血无力,血瘀于心脉及情志失调,肝气不畅,气滞血瘀。尤师认为,无论实证虚证,心脉痹阻不通都是心绞痛的主要原因,治疗当先宣通心脉,对于瘀血阻络导致的心绞痛急以活血化瘀,通脉止痛。症候多见心胸刺痛,痛有定处,舌质紫暗,或有瘀斑。此证各代医家均有论述,多以活血化瘀为主旨,尤师亦从之,多先以血府逐瘀汤加减以治标,后辅以健脾益气,疏肝健脾等药物以治本。

2.2疏肝理气,气滞心胸现代社会人心浮躁,生活节奏快,压力大,情志失节,肝失疏泄,气机不利,犯逆心胸,心阳失宣,血脉不畅而痛,所以气滞心胸证亦很常见,临床多见胸胁胀痛,或胸闷嗳气,持续时间较长,长叹息可略缓解,多遇情绪波动时易发,多见于中青年生活压力大,或老年脾气暴躁,或更年期妇女。尤师自拟勤王汤加减,方用柴胡12 g,枳实12 g,熟地24 g,当归12 g,川芎12 g,赤芍15 g,白芍15 g,郁金12 g,炒白术30 g,瓜蒌12 g,丹参15 g,炒枣仁30 g,三七粉6 g,甘草6 g。方中柴胡为君药,苦辛微寒,归肝胆经,功善调达肝气,疏郁結;熟地为臣药,滋补肝肾以生血;枳实行气止痛、疏肝理脾,瓜蒌、薤白涤痰通阳散结,行气止痛;芍药、甘草养血柔肝俱为佐药。常酌情加川楝子、香附、佛手以增理气行气之效;加桃仁红花取其活血化瘀之功;并可加菊花、钩藤以疏肝平肝。

2.3豁痰泄浊,活血通阳尤师以为,除外以上两者,痰瘀痹阻也是导致现代人胸痹心痛的主要病因。湿邪侵犯人体,或思虑过度、劳倦及饮食不节,导致脾胃受损,运化失常,水湿内停郁而成痰,其性黏滞,停于心胸,壅塞阳气,络脉阻滞;痰浊阻络,脾气不运则成瘀,痰瘀互结,血脉不通,不通则痛。症见:心胸闷痛为主,兼之体胖或易困倦身重,舌体淡胖,苔腻等。且痰瘀致病常病程缠绵,难以尽愈;且病程越长变化越多。尤师自拟豁痰宣痹汤加减,以豁痰泄浊,活血通阳。方见:党参15 g,枳实12 g,川芎12 g,炒白术12 g,瓜蒌12 g,薤白12 g,半夏9 g,茯苓15 g,陈皮9 g,木香9 g,竹茹15 g,赤芍15 g,当归12 g,丹参15 g,三七粉6 g。痰浊郁而化热者,加用清化痰热而理气活血药,尤师常用胆南星、茵陈、黄芩、黄连、山栀、天竺黄等。病势缠绵,痰踞胸中,可耗气伤阳,致心阳虚,心为君火,肾为相火,君相安位,则心阳充足,故加用温补阳气的药物时兼顾肾阳,尤师常用附子、肉桂、酒萸肉、仙灵脾等。

2.4辛温散寒,宣通心阳《诸病源候论·心痛候》载有“心痛者,风冷邪气乘于心也”,《备急千金方》言:“寒气卒客于五脏六腑,则发卒心痛胸痹”均说明阴寒内盛,心中阳气失宣,则发为寒凝心脉证。症见:心胸刺痛为主,突然发作,痛势剧烈,遇寒冷天气加重,平素畏寒肢冷,舌淡苔白。尤师取《金匮要略》瓜蒌薤白桂枝汤加用以理气、养血活血、缓急止痛药物自拟温阳通脉汤,以达到辛温散寒、振奋心阳、宣通心脉的作用。方用瓜蒌12 g,薤白12 g,细辛6 g,桂枝15 g,通草9 g,白芍15 g,当归12 g,枳实12 g,厚朴15 g,丹参15 g,三七粉6 g。若阴寒盛而胸痛肢冷剧者,加用附子、干姜、高良姜等药物以增温通散寒之功;年老体虚,肾阳不足者加菟丝子、酒苁蓉、巴戟天、盐续断等以补肾阳以壮心阳。平素可含服麝香保心丸或苏合香丸,芳香化浊,温通理气。

2.5益氣养阴,活血通脉思虑太过,劳伤心气,耗损营阴;火热、痰火灼伤心气、心阴导致气不足、阴亏虚,心失所养,《灵枢·经脉》篇言:“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流。”气阴两虚证临床多见于老年或中年女性,症见:心胸隐痛,时作时休,倦怠乏力,语声低微,舌淡红或红,苔少或薄白。治疗当以益气养阴,活血通脉为主,尤师多以八珍汤加黄芪、五味子、麦冬、玉竹大补元气、滋养心阴。兼有气滞血瘀或痰湿之证者随症加减川芎、郁金、茯苓、白术、豆蔻等行气活血、健脾祛湿之药,每获良效。

总结:尤师认为,中医治疗冠心病心绞痛还是有很大的优势,既可于急性期缓解症状,又可于缓解期审因辨证,祛除病因。在胸痹心痛诸症急性期、缓解期,均可见瘀血阻滞心脉,或轻或重,所以活血之法应贯穿治疗胸痹心痛诸症的治疗。急症缓解后多配合加用健脾益气、疏肝理气、温补心肾、养血活血、滋阴温阳等法徐徐图之以扶正培本,防止复发。

3自拟勤王汤加减治疗胸痹医案举隅

患者王某,女,62岁,阵发性胸闷胸痛1年余,加重2周。1年前无明显原因出现胸闷胸痛,持续约2-5 min,伴心慌不适,劳累后加重,服用复方丹参滴丸或硝酸甘油后可缓解。近2周,患者症状较前加重,阵发性胸闷、胸痛,伴心慌、乏力,多于情志不遂,活动(平地活动200-300 m)时诱发,纳少,眠差,心烦易怒,入睡困难,睡后易醒,醒后难以入睡,大便干,小便调,舌暗红,苔白腻,脉弦细。

中医诊断:胸痹(肝郁气滞,痰浊阻络)西医诊断:冠心病,稳定性心绞痛。

处方:柴胡12 g,郁金15 g,炒枳壳15 g,瓜蒌30 g,薤白12 g,清半夏9 g,炒白术15 g,茯苓15 g,熟地24 g,当归12 g,赤芍12 g,丹参15 g,川芎12 g,水煎服,日1剂。

辨证分析:病人胸痛多于情志不遂、活动劳累时发作,患者情志失节,郁怒伤肝,肝气郁滞化火,灼津成痰,气滞痰浊而使血行不畅,脉络不利,致气血瘀滞,不通则痛。组方以疏肝理气,健脾化痰,活血通络为治疗原则。本方柴胡调达肝气,疏散郁结,配合炒枳壳、郁金行气止痛;瓜蒌、薤白涤痰通阳散结,宽胸止痛;丹参、川芎、赤芍、地龙活血化瘀,通络止痛;佐以炒白术、茯苓健脾益气,化湿祛痰,熟地、当归滋阴养血,使活血而不伤血。

二诊:服上方7剂后胸闷胸痛,心慌症状症状明显减轻,活动距离明显增加,胸闷胸痛发作明显减少,近日复因生气恼怒后,见晨起口苦,心烦易汗,纳少,食欲不振,眠差,入睡困难,眠浅易醒,二便调,舌暗红,苔薄黄,脉沉细弦。治以上方去薤白、清半夏;加黄连9 g,炒枣仁30 g,百合30 g,浮小麦30 g,焦三仙各15 g。

辨证分析:患者胸痛、胸闷症状明显减轻,活动后发作明显减少,但仍有心烦易怒,尤师考虑其气郁化火,痰火扰心,加用黄连苦寒以清心火;配以百合、炒酸枣仁养阴安神除烦;加用浮小麦收敛阳气,使阳入阴,以达阴阳协调,并除烦止汗;患者纳少不欲饮食,胃不和则卧不安,以焦三仙健脾开胃消食,并助安眠。

三诊:病史同前,药后症减。服上方后胸痛胸闷未见复发,现症见:时有晨起口苦、口干,偶有心烦,自觉与环境嘈杂有关,偶有活动后心慌,较前减轻,纳可,偶胃脘部胀满不适,眠可,每夜可睡6~7 h,二便调,舌暗红,苔薄白,脉弦细。

治以上方去炒枳壳、瓜蒌、郁金,加炒枳实15 g,竹叶12 g,知母15 g,麦冬12 g。

辨证分析:患者症状减轻,仍时有心烦、口干、口苦,考虑病人气血渐通,复因恼怒,致心火偏亢,阴津耗伤,故心烦、口干、口苦,故加用麦冬、竹叶、知母养阴清热。

笔者在跟随尤师学习期间,发现胸痹中多有患者并未表现为典型的胸痛症状,多有胸闷、心慌、气短症状,并且由情志不畅等诱因,导致肝胆气郁,气机不畅,不通则痛,气滞则水停生痰、瘀;或肝气乘脾,脾虚乏运,而生痰湿,所以气滞、血瘀、痰浊往往相携成病,故治疗胸痹切不可忽略情志治病,从其根本入手,方可达到釜底抽薪的作用。

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