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牟林茂主任医师咳嗽辨治思维方法浅析

    更新时间:2017-11-29 03:23:34 

刘粉叶 牟林茂

摘要:总结了牟林茂主任医师临床辨治咳嗽的思维方法和经验。注意分清病因、病位、病性,用药根据肺失宣降的程度、结合现代医学咳嗽的分类、发病机制,辨证与辨病相结合,疗效显著。

关键词:咳嗽;辨病性;辨病位;辨病势与宣降;辨西医机理

中图分类号:R256.11文献标志码:A文章编号:1007-2349(2017)11-0006-02

牟林茂为山东大学附属省立医院中医科主任医师,山东省第三批五级中医药师承教育指导老师,硕士研究生导师,山东省名中医,他衷中参西,擅长呼吸系统疾病的诊治,尤其对咳嗽的辨治有独特的见解,临床疗效卓著。本人师从牟主任多年,现将其临床辨治咳嗽的思维方法总结如下。

1辨病性

《河间六书·咳嗽论》曰:“寒、暑、湿、燥、风、火六气,皆令人咳”。牟主任在临床辨治咳嗽时,首先根据季节、病人体质和临床表现、饮食因素等,辨明导致患者咳嗽的病理因素,如风、寒、燥、湿、火邪,据因施治。风证,分为外风和内风,外风致咳,于春季多见,病程短,冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重,痰多清稀夹有泡沫,伴咽痒阵咳,甚至胸骨后也有痒感,舌淡苔薄白,脉浮,现代医学的变应性咳嗽、咳嗽变异性哮喘,多与风证相关,治宜疏风宣肺化痰,方用止嗽散加徐长卿、秦艽、威灵仙等;徐长卿辛温,可祛风止痒,益气通络;秦艽辛苦微寒,质偏润而不燥,为风药之润剂,两药合用,辛散走表,风去湿除。现代药理研究表明徐长卿中的丹皮酚等成分具有抗炎症、抗变态反应的作用,秦艽能通过抗组胺、缓解支气管平滑肌痉挛以抗过敏[1]。内风亦是导致咳嗽不可忽略的病理因素,内风之证,多反复发作,情绪变化易诱发。平素情志不遂,七情内伤者,肝气郁而化火、动风,或素体肝阳偏亢,风火循经络上行,扰动肺脏,煎烁肺津出现木火刑金之证,治宜清肝泻肺,化痰止咳,泻白散合黛蛤散加减。寒证,冬季多见,或夏热贪恋空调诱发,咳嗽急迫,咳痰清稀色白,口淡多涎,或形寒肢冷,胸憋背冷,舌淡苔薄白而润,脉弦紧,治宜散寒温肺祛痰,二陈汤加白芥子、细辛、白前等。燥咳,秋季多发,形体消瘦者多见,常表现为干咳,或痰少咳出艰难,色黄或白,口干咽燥,夜间为甚,便结溲黄,舌红少苔或苔薄黄,脉细数,治宜养阴润燥、清润化痰,贝母瓜蒌散加减。湿邪致咳,多见于体胖之人,咳声重浊,痰多黏稠色白,胸膈憋闷,常伴恶心、纳呆、脘腹痞满等,舌淡胖润,苔浊腻,脉濡滑,治宜燥湿理气化痰,三子养亲汤、二陈汤加减化裁。火(热)证,患者平素嗜食辛甘厚味,或易急躁心烦,痰色黄质稠,时或难以咳出,口干喜饮,或痰色并非黄稠,但渴而喜饮,胸膈烦热,便结溲黄,舌红苔黄腻,脉滑数。治当清热泻肺祛痰,清气化痰汤加减,痰稠难咳者,常合并黛蛤散。

2辨病位

《素问·咳论篇》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”牟主任于临床辨治咳嗽时,注重结合现代医学对咳嗽的认识,分病论治。如鼻源性咳嗽,即鼻后滴漏引起的咳嗽,其主要症状是阵发性或持续性咳嗽,伴有鼻内分泌物后流,咽部发痒、异物感,常需清嗓,且伴有鼻塞、流涕、嗅觉减退等鼻部症状,治以疏风化浊通窍为法,常用苍耳子、辛夷、白芷、薄荷等药宣通鼻窍。喉源性咳嗽,相当于现代医学“慢性咽炎”,主要症状为咽痒、异物或痰阻咽喉感、觉咽部不适而咳,表现为咽喉作痒即咳,不痒不咳,多为阵发性咳嗽,以干咳为主,饮水则止。治以清热养阴、利咽生津为法,临床多用石斛、麦冬、玄参、芦根等清润之品,或用强力枇杷露温水稀释频饮,本部位咳嗽尚需排除心理因素和ACEI类降压药引起的干咳,采取调理情志和停用ACEI类相关药物。气管、支气管、心肺疾病引起的咳嗽,多咳声重浊,伴痰多,或白或黄痰,或稀薄泡沫痰,结合现代医学检查和查体,辨别炎症、肿瘤、气道高反应、动脉硬化、心力衰竭、胸腔积液等所致,结合咳嗽伴发的症状、舌脉之象、现代医学的发病机理,治宜清热化痰、活血散结、祛风除湿、补气利水等法。胃食管反流所致咳嗽,表现为阵发性呛咳,咳甚时呕吐酸苦水,平卧或饱食后症状加重,可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛,治宜降浊化痰,和胃止咳,方如旋覆代赭汤加减。

3辨病势与宣降

中医认为咳嗽是外感或内伤导致肺失宣发肃降,气道不利,肺气上逆。牟主任认为,外感咳嗽多为宣发失常,内伤咳嗽多为肃降不及,临床辨治时注意宣发与肃降的侧重,所谓“宣”,即以辛味之品宣发、宣解、宣透在肺之邪,如麻黄、桔梗、苏叶、薄荷等;所谓“降”,为降逆、降气,降其上逆之气,如苏子、紫菀、款冬花、杏仁、枇杷叶等。对外感咳嗽,重在宣发,佐以肃降,即肺宣则咳自平。如风寒咳嗽,治以辛温宣肺,风热咳嗽,治以辛凉宣肺,风燥咳嗽,治以清燥润肺。内伤咳嗽,重在肃降,佐以宣发,内伤咳嗽的治疗立足于肃降,合用清热、化痰、养阴等,即气降则咳自愈。宣与降的侧重,要注意宣降药物、剂量的比例,还需根据气机,配以升降药物以调理。

4辨西医机理

现代医学将咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽常见于急性上呼吸道感染,慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘、异物吸入等,亚急性咳嗽常见于感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、支气管哮喘等。慢性咳嗽的常见病因为上气道咳嗽综合征(鼻后滴流综合征)、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽、感冒后咳嗽、心理性咳嗽、支气管肺癌等[2]。牟主任在临床诊疗中,对急性、亞急性咳嗽,针对其发病机理,如上呼吸道炎症、水肿和大量分泌物的刺激,结合中医辨证,治以解表宣肺,燥湿化痰等。对慢性咳嗽,在辨明西医诊断的基础上,给予相应的治疗,如咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽,治以祛风解痉、宣肺止咳;胃食管反流性咳嗽,予以健脾和胃,降气止咳;肿瘤相关咳嗽,辨别虚实的基础上酌配解毒散结药物;心理性咳嗽,予以疏肝调气等。

5结语

咳嗽既是一个独立的证候,又是多种肺系疾病的一个症状,牟主任在临床治疗咳嗽时注意分清病因、病位、病性,用药根据肺失宣降的程度、结合现代医学咳嗽的分类、发病机制,辨证与辨病相结合,疗效显著。

参考文献:

[1]赵建磊,汪震.秦艽、徐长卿配伍治疗风咳浅议[J].中国中医急症,2012,21(3):421-422.

[2]赖克方,钟南山.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)解析[J].中国实用内科杂志,2009,29(12):1088-1090


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