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三焦理论及临床研究概况

    更新时间:2018-01-16 04:05:16 

刘风竹 王颖晓

摘要:本文从概念、实质、功能及临床运用等方面综述近年三焦相关研究。研究认为,三焦是统合脏腑功能的“大脏腑”;“三焦无形”论意指无常形,“三焦有形”论相关研究取得一定成果;三焦是元气运行的次要通道,下焦气化为精血、骨、脑神之本,三焦功能实质是内脏自主神经功能;三焦气机不畅、气化不利常被认为是多种疾病的病因病机。今后研究应基于三焦生理特点与功能,将有助于指导临床实践。

关键词:三焦;实质;功能;综述

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.032

中图分类号:R223.1 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2018)01-0136-05

Theoretical and Clinical Research Review of Sanjiao

LIU Feng-zhu, WANG Ying-xiao

Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China

Abstract: This article reviewed the relevant research on concept, substance, functions, and clinical application of Sanjiao during recent years. The study believed that Sanjiao is the “big viscera” integrating functions of viscus; “Sanjiao is invisible” means it couldnt be described; “Sanjiao is visible” theory has made certain achievements; Sanjiao is secondary channel for running of primordial qi; Qi transformation of lower-jiao is the foundation of blood, essence, bones and brain; The function of Sanjiao is the function of autonomic nervous system; The dysfunction of qi transformation and the disorder of qi activity of Sanjiao are generally deemed as pathogenesis of various diseases. This study also pointed out that researchers should pay more attention to physiological characteristics and functions of Sanjiao, with a purpose to help guide clinical practice.

Keywords: Sanjiao; substance; functions; review

三焦之名源于《内经》。《素问·金匮真言论篇》“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六府皆为阳”,指出三焦为六腑之一。《素问·灵兰秘典论篇》“三焦者,决渎之官,水道出焉”,意指六腑三焦是水液运行之通道。《灵枢·营卫生会》又以生理特点为依据,将三焦分为上、中、下三部分,指出“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,认为部位三焦是上焦、中焦、下焦的合称,包含了相应部位脏腑的生理功能。历代医家对三焦形态、实质、功能等认识不一,争议颇多。兹以六腑三焦与部位三焦为对象,将近年来对于三焦概念、实质、功能和临床运用的研究进展综述如下。

1 三焦概念

三焦作为藏象学说中的特有术语,既是六腑之

基金项目:国家社会科学基金重点项目(12AZD015);上海市教育委员会科研创新项目(12YS034);上海中医药大学预算内科研项目(2015JX02)

通讯作者:王颖晓,E-mail:wangyx66@126.com

一,又是上焦、中焦、下焦的统称。

对于三焦概念的认识,王永洲[1]把人体全部空间看做一个大脏腑,提出“大三焦”说,认为三焦统合脏腑功能,主导经络营卫的内通外联,完成升降出入、吐故纳新的生命代谢过程。张天星等[2]从三焦名义方面阐述了三焦为人体中众多罅隙的观点,认为“三”字古有“众多”之意,“焦”原指占卜时火烧龟甲产生的裂纹,古人援用此现象将人体中的众多罅隙称为“三焦”。张乐通[3]通过剖析三焦之名,发现其蕴含有君相二火同气、阴阳一体本位及水火土生命轴等意义。彭荣琛等[4]根据《康熙字典》引《左传》记录战国时期有“焦国”以国内有“焦水”而获称,认为三焦之“焦”字应指“焦水”“焦城”,用以命名通达水道之脏器。马宁[5]、童武兰等[6]从胚胎学和解剖学角度分析,认为三焦是人体在发育过程当中自然形成的3个体腔,是胸腔、腹膜腔、除腹膜腔以外的腹盆腔部分以及走行于其中的血管、神经及淋巴系统等组织。

2 三焦实质

关于三焦实质,近年来的研究主要集中在对其“有名有形”和“有名无形”两种说法的进一步探究。

2.1 有名有形

三焦有形说由来已久,近代有“网膜”说、神经丛说、空间结构说等多种说法,近年来相关研究对其不断完善。

三焦“网膜”说原本认为三焦是胸膜、肋膜、膈膜等大的网膜。现有学者进一步指出,三焦的实体结构还包括呼吸膜、心包膜、消化道黏膜、肾小球滤过膜及相关腹膜乃至毛细血管管壁外基膜在内的这一类膜性结构[7]。滑宬[8]分析唐容川“两肾之间有油膜一条”“从此系发生板油,连胸前之膈……是为上焦”等描述,认为三焦的具体形态是起于两肾之间,向四肢分布并参与肌腠组成的膜样结构,位于内脏器官之外、皮膚肌肉之内。张天洪等[9]根据经络均与本脏腑直接连属的特点,推测三焦应位于腹腔内且分布较广,再结合现代医学解剖学及三焦生理功能特点,提出三焦实质即是网膜、肠系膜、输尿管及腹腔淋巴系统的观点。孔光一等[10]认为三焦膜系可分为外通性和内通性,膜系通透性受损常是脏腑病发生的开端和发展的终点。王健[11]认为三焦是一种膜状粗组织器官,形态如同解剖学中的网膜、脂膜,附着在其他脏腑之外,又出入贯布于脏腑间隙与分肉之间。王勇奇[12]提出被膜、束膜、内膜、外膜、骨髓结缔组织、表皮组织连接、闰盘等多种属于三焦的组织类型。

还有研究关注三焦和内脏神经系统的联系,认为胸腔神经丛、腹腔丛、骨盆丛这三大神经丛的形态学特点与三焦“范围大、分布广、紧密联系其他脏腑”的形态特点相符合,且内脏神经系统在生理功能上与部位三焦相似,故三焦实质有可能是内脏神经系统[13]。

张天星等[2]认为三焦作为六腑之一具有传输水液和诸气的功能特点,其形质与位置应与其功能相符。罅隙看似无形,实则以胸腹腔及各组织器官间构成的有限空间为形,因此三焦应为腹腔中三个(或三群)重大罅隙及其延伸分化而至全身的无数细小罅隙。

周波[14]对照《内经》中关于三焦解剖位置的记录,提出“剩余管道说”,认为三焦实质是人体内的管道性脏器,其中上焦实质为食道,中焦实质为肝门静脉(含胆总管),下焦实质为输尿管。

2.2 有名无形

近年有关三焦无形说的研究多认为不能用现代医学的生理、解剖观点来理解“无形”之意。卞尧尧等[15]对三焦“有名无形”观点进行分析,认为后世医家对“无形”的理解局限于脏器层面,背离了中医学固有的思维方式——意象思维,“无形”之意应为无常形。马天阳等[16]认为,近代许多学者在三焦形质的探讨中将三焦对应为西医解剖学中的某一器官,但这些器官的功能又无法完全解释三焦功能,指出历代医家所说的“无形”并不是否认其存在,而是指没有具体的形态可以描述。王峰[17]通过分析《难经》条文指出,《难经·二十五难》中“俱有名而无形”指的是包括心主别脉与三焦在内的十二经脉;《难经·三十八难》中“有名而无形”则是针对原气而言,均非指六腑三焦。因此,认为三焦“有名无形”观点出自《难经》的说法是后世對《难经》原文的曲解。

3 三焦功能

三焦功能既包含运行全身水液、通行诸气的整体功能,又包括上、中、下焦各自的气化功能。杨红星等[18]认为,脏腑及其所属经络为元气运行的主要途径,三焦是元气运行的次要途径,两者通会于全身各处,实现“内溉脏腑,外濡腠理”的作用。罗本华等[19]认为,精血能够促进骨骼与脑髓的生成发育,而下焦气化功能又是精、血生成的根本和精血互化的关键,因此下焦气化又为骨与脑神的根本。马作峰等[20]概括《内经》所论三焦功能为“决渎之官”“生营气,化糟粕”“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”“三焦出气”“受五脏浊气,为传化之府”几种,认为有些功能间具有连贯性,如“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”是实现“传化之府”和“三焦出气”的具体机制。王河宝[21]对三焦生理功能进行归纳,认为三焦有通行元气、运行水谷、运行水液及为火之通道等功能,三焦总功能的行使以下焦化生精气功能为原动力,以中焦运化水谷功能为物质基础,依赖上焦摄纳、开发功能。韩春波[22]认为“三焦”功能实质是现代解剖生理学中脑与脊髓的部分神经功能,即内脏自主神经功能。

4 三焦气机和气化作用

近年研究常以三焦气机不畅和三焦气化不利等阐释疾病的病因病机、指导临床治疗。

4.1 气机理论临床运用

气机指人体之气升降出入的运动。人体生命活动的根本在于气的升降出入运动。三焦主持诸气,为元气通行于全身的道路,三焦气机维持着机体生理活动的均衡协调。三焦气机失调,则会导致所属脏腑之气运行失常,引发各种疾病。

黄文政等[23-24]从三焦与命门相火关系、水液代谢和精气生化角度阐述三焦与肾的关系,提出三焦枢机不利是肾脏疾病的关键。黄氏在通过运用疏利三焦法治疗265例慢性肾炎患者的临床研究中,发现该治法能够减少尿蛋白、血尿,促进血浆蛋白合成,降血脂、血压。同时,该课题组通过动物肾病模型的实验研究,表明该治法具有改善血液高凝状态、抑制肾小球系膜细胞增殖、修复病理损害等方面作用。

王雀[25]认为慢性肾衰竭的病机在于三焦气机壅滞,通调水道功能失司,而致脏腑功能失调。对60例Ⅲ期慢性肾功能衰竭患者进行临床研究,治以调理脏腑、通利三焦之汤剂,头晕头痛、口干咽燥、气短乏力、腹胀纳呆等临床症状明显改善,血肌酐、尿素氮降低,内生肌酐清除率升高,血红蛋白浓度、红细胞计数水平升高,肾功能及贫血状态明显改善。

黄拓等[26]对三焦“决渎之官”作了广义解读,认为“水道”“营卫之道”“脉”等都是“渎”,决渎的关键在于三焦气机调畅。此外还认为,失眠形成的关键在于三焦决渎失司所致的气道涩、营卫通利失常。三焦决渎失司引发的失眠,其根本病机即是三焦气机不利,阴阳失和,营卫之气不循常道。

常立杰[27]、姜华[28]、王鑫等[29]分析三焦的生理功能,认为三焦调节一身气机升降,其作为水谷通道与人体消化道功能关系密切。三焦气机壅滞、升降失常致使脏腑枢机不利、功能失调,大肠传导功能失常即发为便秘。据此提出三焦气机不畅是便秘基本病机,治疗上应以通调三焦气机为原则。

李合国等[30]认为急性胰腺炎发病症状与三焦病变症状相似,其病机主要在于三焦气机不畅,邪气蕴结于中焦而致腑气不通,治疗上采用通利三焦之法收效较好。

4.2 气化理论临床运用

气化指由人体之气的运动而引起的精气血津液等物质与能量的新陈代谢过程。气化作用与上、中、下三焦有关。三焦是调节气、血、津液、精的生化之源和升降出入的通道,三焦气化将五脏六腑联系在一起,统领脏腑功能活动,是生命活动之本[31]。三焦气化不利则会影响气、血、津液、精等的生成和体内代谢产物的排除,进而导致各种疾病产生。

姜婷等[32]认为上、中、下焦任一部位气化功能失常,既可致气血津液化生不足,以致气虚无力行血、血虚滋养濡润不足,进而心失所养,不荣则痛,又可致气血津液升降不畅,运行、输布异常,以致心脉痹阻,不通则痛。由此指出三焦气化失司是冠心病心绞痛的中医病机。

戴雁彦等[33]认为,三焦气化不利影响水液运行而致水液代谢失常是心衰水饮证的病机,治疗上应注重宣肺健脾、温阳利水。王强等[34]则认为,目前中医界以心阳气虚为本,瘀血、水饮为标来认识心衰病因的观点缺乏宏观思维,提出三焦壅塞是慢性心衰的最终病理基础。王智先等[35]认为三焦气化障碍与慢性心衰在证候方面具有高度相似性,三焦气化失调是慢性心衰发病的病理基础。

王雅娟等[36]认为血管性帕金森综合征的病机关键在于三焦气化失司,气滞寒凝、痰瘀阻滞而致脉道“不通”或“不荣”,虚风内生,发为颤证。在血管性帕金森综合征的辨证施治中,无论是从五脏、阴阳还是气血津液角度辨治,其实都是三焦气化失司致病过程中的不同侧重点。

林含航等[37]以“三焦膜系学说”为指导,认为三焦膜系通透性受损会影响脏腑功能和一身气血运化,可用通调三焦、燥湿化痰、清热解毒之法治疗代谢综合征。该课题组治疗代谢综合征的实验研究结果表明,该治法可降低大鼠空腹血糖水平、胰岛素水平,有效降低胰岛素抵抗指數,对调控血压有显著效果。宋新安等[38]认为,食、湿、血、痰、瘀、火、毒等浊邪既是三焦气化失常产生的病理产物,又对三焦正常功能造成干扰,浸淫于三焦而致病,其病因病机与代谢综合征的发病机理相符。

刘卫红等[39-40]以三焦为全身气血津液之通道等功能为依据,发现水谷精微堵塞三焦通道可致脂代谢紊乱,由此认为脂代谢紊乱与三焦气化失常有关。该课题组将三仁汤拆为上焦方、中焦方、下焦方,观察三仁汤及各拆方对高脂血症模型大鼠血脂及代谢产物谱的影响,发现三仁汤及各拆方均可一定程度降低胆固醇水平,且在血浆代谢产物谱的比较上发现三仁汤组对模型的作用较其他治疗组高,提示合理组方、整体调节三焦气化功能对治疗脂代谢紊乱的重要意义。

周荣双等[41]从三焦气化角度分析系统性红斑狼疮的中医病机,认为三焦气化失司,津液输布失常,阻滞血行,从而导致“寒热往来”“渴”“心下悸,小便不利”“脱发”等早期症状,三焦气化不利产生的痰、饮、水等病理产物引发“悬饮”“溢饮”“支饮”的病理表现与红斑狼疮中后期由免疫性复合物沉积引起全身多个器官受损的表现相符,提出系统性红斑狼疮的治疗当从调理三焦气化功能着手。

徐昭[42]认为,内外部致病因素作用于人体后,均通过“三焦气化失常”这一核心中间环节引发便秘。徐氏还认为,以往“从脾胃论治”“从气津论治”“从瘀论治”等治疗观点都仅仅是对三焦整体气化失常中某一发病环节的侧重,指出应从三焦气化论治便秘。

张晓强等[43]认为,干燥综合征的根本病机在于三焦气化失司,水液敷布失常,无法濡润脏腑、组织而致脏腑受损,肌肤干燥。指出治疗干燥综合征应选用通阳化气、利水布津治法,使三焦气化正常,水液得以润泽全身。

黄煜[44]认为,血管性痴呆的基本病机在于三焦气化失常,影响气血津液的运化和脏腑功能的正常行使,导致脑气与脏气不相顺接,神机失用而致痴呆。

此外,金丽霞等[45]认为糖尿病肾病的基本病机是三焦气机壅塞不通导致脏腑升降失司、气化功能失常,由于脏腑气化功能以气机升降为具体体现,因此治疗上应注重通利三焦。于河等[46]分析孔光一教授经验,认为妇科病基本病机包括内通性膜系血运郁滞、外通性膜系失疏、焦膜萎弱、元真腠理由膜病进、三焦膜层转输受阻五个方面。周密思等[47]认为三焦气化失司是导致皮肤衰老的重要病机。刘树林等[48]对衰老机制进行探讨,认为三焦不通利,气血津液不能正常荣养五脏六腑是衰老的原因之一,故在延缓衰老的过程中应重视对三焦功能的调理。

5 小结

综上所述,在三焦概念的研究方面,晚近学者多认为三焦是以人体内部空间的形式存在。三焦统合了脏腑功能,完成机体的能量代谢过程。在三焦实质的研究中,支持“有形”观点的部分学者或对“网膜”说、神经丛说、空间结构说等主流说法进行了完善,或从新的角度对这些说法进行了论证,另有学者提出了“剩余管道说”;支持“无形”观点的部分学者则认为不能以现代医学的生理、解剖观点来理解“无形”,“无形”之意应指三焦没有固定的形态可以描述。三焦功能研究主要集中在其通道作用、气化作用和功能实质等方面。临床运用上,三焦气机不畅是慢性肾炎、慢性肾衰竭、失眠、便秘、急性胰腺炎等疾病的病机;三焦气化不利常被认为是心脑血管疾病、代谢紊乱、系统性红斑狼疮、便秘、干燥综合征等疾病的病机。还有学者从三焦角度论述了糖尿病肾病、妇科病的病因病机及衰老的机制。

回顾近年研究发现,对于三焦实质的认识以“有形”观点居多,而这些观点多将三焦形质对应为解剖学中的某一实质器官或组织。笔者认为,三焦的功能涉及全身气血津液运行,很难与现代医学解剖学中某一实质器官或组织的功能完全对应。中医的“藏象”不同于现代医学的“脏器”,不仅具有解剖学概念,更具有功能单位的概念。中医对脏腑的研究,历来更关注其作为功能单位的生理病理特征。因此,在三焦的现代研究中,也应更加注重从宏观角度出发,整体把握三焦的生理特点,深入研究三焦功能,进而更好地指导临床实践。

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