原上草论文网论文发表

以晕厥为首发症状的急性肺栓塞误诊分析

    更新时间:2018-01-17 02:48:47 

何文明 朱海波 谢燕青 吴涛 陈思 景胜 周忠 洪中立

[摘要]目的通过分析急性肺栓塞(APE)导致的晕厥病例,减少以晕厥为首发症状的APE的误诊发生率。方法回顾性分析以晕厥为首发症状的11例APE患者的诊断经过,讨论误诊原因,总结经验。结果11例患者在各个临床科室首诊时均被误诊,最后排除其他可能的晕厥原因后,均由肺动脉CT造影检查确诊为APE。结论以晕厥为首发症状的APE临床误诊率极高,腹腔或盆腔内压的改变常为晕厥诱发因素,不明原因的晕厥合并持续低氧血症时,需警惕APE可能。动态监测血气分析、D_二聚体有助于筛查和病情评估。

[关键词]晕厥;肺栓塞;低氧血症;D_二聚体

中图分类号:R5635;R4412文献标识码:A

急性肺栓塞(acut pulmonary embolism,APE)是常见的内科急重症,其发病90天的死亡率高达174%[1],约30%左右的患者临死前方被诊断为致死性肺栓塞[2]。APE的高死亡率和高误诊率与其临床表现多样且缺乏特异性有关[3],其中胸痛、呼吸困难和咯血是比较典型的APE症状,而晕厥作为APE的不典型症状也可以成为APE的首发症状,甚至是唯一症状[4,5]。本文回顾性分析本院诊治的11例以晕厥为首发症状的APE患者的临床资料,以期为该类APE的诊治提供临床经验借鉴。

1临床资料

11一般资料:以晕厥为首发症状的APE患者共计11例,男5例,女6例,年龄48~86岁,平均(6590±1230)岁。其中4例收住心内科:3例误诊为心源性晕厥,1例误诊为体位性低血压;3例收住神经内科,1例误诊为急性脑梗死,1例误诊为癫痫,1例误诊为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks,TIA);2例发生在妇产科盆腔手术后,1例发生在骨科股骨颈骨折术后,1例发生在泌尿外科膀胱肿瘤手术后,4例手术后患者均误诊为低血容量导致晕厥。基础疾病:高血压病合并糖尿病2例,冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心力衰竭2例,高血压合并缺血性脑卒中2例,心房颤动合并TIA 1例,妇科肿瘤2例,骨折1例,泌尿系肿瘤1例。临床表现:均以晕厥为首发表现,其中5例在患者解大小便时腹腔内压发生改变过程中发生晕厥,3例为盆腔手术之后发生晕厥;5例伴有呼吸困难,2例伴有头晕,2例伴有单侧下肢水肿,1例伴有双下肢水肿,1例伴有咳嗽,痰中带血。所有患者均进行Wells评分[5],见表1、表2。

13临床诊断:所有11例患者的首诊诊断均发生误诊,未在第一时间考虑APE导致晕厥,在后续的临床观察中,均发现患者存在持续低氧血症,不能以其他原因解释,且D_dimer存在动态演变,进行Wells评分发现所有患者均≥4分,行CTPA提示APE征象,且排除神经介导性晕厥、体位性低血压、心源性晕厥、脑源性晕厥等其他可能的晕厥原因,最后确诊为APE导致晕厥。

2讨论

晕厥大致分为神经介导性晕厥(如血管迷走性晕厥,颈动脉窦过敏综合征,情境性晕厥等)、体位性低血压、心血管源性晕厥(如心律失常、结构性心血管疾病或肺栓塞)等。今年美国将晕厥可能是肺栓塞的征兆列入十大医学新闻之一,而《中国医学论坛报》则公布今年最受关注研究之读者调查结果,排名第一的就是“因晕厥住院患者需警惕肺栓塞”。国内外现行指南却较少关注在晕厥患者中肺栓塞的诊断。因此,晕厥很少会第一时间被考虑为肺栓塞的表现。

21本文11例APE患者的首发临床症状均为晕厥,且伴随症状多样,缺乏特异性。临床医生在遇见晕厥患者时,往往先考虑结构性心血管疾病、体位性低血压、神经介导性、脑源性疾病等常见疾病,而对于APE导致的晕厥尚缺乏足够的认识和重视。已有多项研究证实,APE导致的晕厥并不少见[6,7],2016年发表的PESIT研究结果更表明,约18%的晕厥患者为肺栓塞,且这些晕厥患者意识丧失的时间均小于1分钟[5],这与本文观察到的11例APE患者是相符合的。因此,晕厥可能是APE的征兆。在PESIT研究中,671%APE患者的CTPA结果显示为肺动脉主干近端的血栓栓塞,该研究作者认为:APE导致晕厥的最常见机制是肺动脉主干闭塞,引起血流的突然中断,脑组织灌注急性减少,最终导致突发的意识丧失,即晕厥[5]。本文的11例APE患者CTPA结果均提示为肺动脉主干闭塞,与PESIT研究的结果一致。一部分小面积APE患者也可以发生晕厥,因为随着APE的发展,患者可以出现心律失常[7]或者血管迷走反射[9],从而参与晕厥的发生[5]。

22本文5例患者的晕厥发生在解大小便过程中,3例则发生在妇科、泌尿科盆腔手术之后,而其中仅2例患者中发现了DVT,这也与PESIT研究的结果基本一致[5]。这提示患者腹腔或者盆腔内压的改变能诱发晕厥的发生,堵塞肺动脉的血栓可能来源于腹腔或者盆腔静脉系统,而不是常见的双下肢深静脉系统。因此,在临床上遇到腹腔或者盆腔内压改变诱发的晕厥,需要高度警惕APE。

23晕厥合并持续的低氧血症常常是该疾病的重要临床特征,但是本文回顾的这11例患者首发症状均为晕厥,且有一部分患者并没有出现典型的呼吸困难或胸闷症状,在开始诊治的阶段忽视了血氧分压的监测,导致了漏诊和误诊。心内科收治的1例晕厥患者,基础疾病为高血压病、糖尿病,伴随症状是头晕,根据其血压情况,当时首先考虑为过度降压,老年人发生体位性低血压可能,病程中并未出现呼吸困难症状,也未及时监测血氧分压,5天后才被确诊为APE。神经内科收治的1例晕厥患者,既往有心房颤动、TIA病史,晕厥原因首诊为TIA再发,也并未出现胸闷、气促症状,未及时监测血氧分压,8天后方確诊为APE。本文有4例为外科术后出现晕厥,首次诊断均首先考虑外科术后血容量急剧减少导致晕厥,予以积极输液补充血容量后,晕厥仍反复出现,在监护过程中发现了不能解释的低氧血症,最后行CTPA才确诊APE。我们的回顾性分析表明,所有11例患者晕厥之后首诊医生均未立即行血气分析检查,成为该类晕厥误诊或漏诊的重要原因之一。因此,我们认为:APE导致晕厥在临床上并不少见,对于晕厥患者进行血气分析检查,监测血氧分压的变化,有助于早期诊断APE。

24D_dimer作為APE的筛查指标,有一定的敏感度,但是其特异度较差,患者的年龄、基础疾病、外科手术、外伤及发病到检测的时间等因素都会对其产生影响[11~13]。本文的11例APE患者D_dimer均升高,但是同样都是肺动脉主干的栓塞,其升高程度却存在较大变异,最低达1280ug/L,最高达45000ug/L。我们还观察到,所有患者的D_dimer水平都是随着疾病的发生、发展,逐渐升高,而抗凝治疗过程中逐渐下降,根据病情的变化呈现动态演变。因此,动态监测D_dimer水平更加有助于诊断和监测APE病情变化。

参考文献

[1]Belohlavek J, Dytrych V, Linhart A. Pulmonary embolism, part I: epidemiology, risk factors and risk stratification, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and nonthrombotic pulmonary embolism[J]. Exp Clin Cardiol,2013,18(2):129-138.

[2]Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism[J]. Chest,2002,121(3):877-905.

[3]Bulbul Y, Ozsu S, Kosucu P, et al. Time delay between onset of symptoms and diagnosis in pulmonary thromboembolism[J]. Respiration,2009,78(1):36-41.

[4]Morpurgo M, Zonzin P. Syncope in acute pulmonary embolism[J]. Ital Heart J,2004,5(1):3-5.

[5]Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Prevalence of pulmonary embolism among patients hospitalized for syncope[J]. N Engl J Med,2016,375(16):1524-1531.

[6]陈燮晶,马小欣,葛世俊.表现晕厥的肺栓塞患者的右心室功能变化[J].心脑血管病防治,2010,10(6):442-444.

[7]Calvo_Romero JM, Perez_Miranda M, Bureo_Dacal P. Syncope in acute pulmonary embolism[J]. Eur J Emerg Med,2004,11(4):208.

[8]Demircan A, Aygencel G, Keles A, et al. Pulmonary embolism presenting as syncope:a case report[J]. J Med Case Rep,2009,3(1):7440.

[9]Jenab Y, Lotfi_Tokaldany M, Alemzadeh_Ansari MJ, et al. Correlates of syncope in patients with acute pulmonary thromboembolism[J]. Clin Appl Thromb Hemost,2015,21(8):772.

[10]Altinsoy B, Erboy F, Tanriverdi H, et al. Syncope as a presentation of acute pulmonary embolism[J]. Ther Clin Risk Manag,2016,12(Issue1):1023-1028.

[11]Righini M, Le Gal G, Perrier A, et al. The challenge of diagnosing pulmonary embolism in elderly patients:influence of age on commonly used diagnostic tests and strategies[J]. J Am Geriatr Soc,2005,53(6):1039.

[12]Harper PL, Theakston E, Ahmed J, et al. D_dimer concentration increases with age reducing the clinical value of the D_dimer assay in the elderly[J]. Intern Med J,2007,37(9):607.

[13]Jolobf OM. Elevated D_dimer levels signify overlap between community_acquired pnermonia and pulmonary embolism[J]. Eur J Intern Med,2013,24(2):e18.

   分享到:

原上草论文网专业承接论文写作指导、论文发表一条龙服务,是行业内诚信老品牌,品牌从业时间创十余年,发表经验丰富,期刊种类齐全,欢迎广大新老顾客咨询合作!

版权所有@2016-2017 原上草论文网
备案号:沪ICP备14009780号-1

联系方式
刘编辑QQ:452790273
何编辑QQ:33127615
值班编辑QQ:289779689
核心期刊编辑QQ:597400683