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针药并用治疗湿热痹阻型类风湿关节炎临床观察

    更新时间:2018-01-20 16:43:58 

【摘 要】目的:观察中西药物配合针刺治疗湿热痹阻型类风湿关节炎的临床疗效和安全性。方法:将70例湿热痹阻型RA患者随机分为对照组和针药组,每组35例。对照组口服甲氨蝶呤、依托考昔及宣痹汤加减治疗,针药组在对照组的基础上加用三部针刺法治疗。2组均以4周为1个疗程,共治疗3个疗程。观察2组治疗前及治疗4,8,12周的炎症指标、休息痛、关节肿胀数、压痛数等症状、体征的变化和临床疗效。结果:治疗过程中,针药组脱落2例,对照组脱落3例。①治療4,8,12周后,2组红细胞沉降率、C-反应蛋白、中医证候评分较治疗前均有改善(P < 0.05),且针药组优于对照组(P < 0.05)。②治疗

4,8,12周后,2组关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时间、视觉模拟评分法(VAS)评分、DAS28评分较治疗前均有改善(P < 0.05);治疗4周后,针药组关节肿胀数、VAS评分较对照组改善更明显(P < 0.05);治疗8,12周后,针药组关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时间、VAS评分、DAS28评分均较对照组改善更明显(P < 0.05或P < 0.01)。③治疗4周后,针药组ACR20患者多于对照组(P < 0.01);治疗8,

12周后,针药组ACR20、ACR50患者均多于对照组(P < 0.05或P < 0.01)。④中医证候疗效比较,针药组总有效率为81.81%,对照组总有效率为71.88%,2组比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。结论:针药并用治疗类风湿关节炎临床疗效确切,比单纯口服药物治疗更优。

【关键词】 关节炎,类风湿;宣痹汤;三部针刺法;湿热痹阻证

Clinical Observation of Treating Damp-heat-bi-type Rheumatoid Arthritis with Acupuncture and Medicine

ZHANG Shu-jun,FU Wen,WU Rui-na,GUO Hong-tao,HUA Jin-shuang,ZHAO Jing-xian,MA Qiao-lin,

FENG Fu-hai

【ABSTRACT】Objective:To observe the clinical efficacy and safety of Chinese and Western medicine combined with acupuncture in the treatment of damp-heat-bi-type rheumatoid arthritis.Methods:Seventy cases

of damp-heat-bi-type rheumatoid arthritis were randomly divided into a control group and a medicine and acupuncture group(a MA group),with 35 cases in each.The control group was treated with methotrexate,etoricoxib and modified Xuanbi Tang(宣痹汤).Based on the treatment for the control group,the MA group was treated with Three-part Acupuncture.The two groups were treated 4 weeks as a course and there were totally 3 courses.The inflammation indexes,rest pain,the count of joint swelling and the count of pressure pain of the two groups were observed respectively before treatment and 4,8,12 weeks after treatment,and the curative effects were evaluated.Results:During the course of treatment,2 cases in the MA group were dropped,while

3 cases in the control group.①After 4,8,12 weeks of treatment,ESR,CRP and the scores of TCM syndromes were improved in the two groups(P < 0.05),and the MA group was better than the control group(P < 0.05).

②After 4,8,12 weeks of treatment,the counts of swollen joints and morning stiffness,VAS scores,and

DAS28 scores were improved compared with those before treatment(P < 0.05).

After 4 weeks of treatment,the count of joint swelling and VAS score of the MA group were improved significantly compared with those of the control group(P < 0.05).8,12 weeks after treatment,the joint swelling count,joint pressing pain count,morning stiffness time,VAS score and DAS28 score were obviously improved compared with those in the control group(P < 0.05 or P < 0.01).③After 4 weeks of treatment,patients with ACR20 in the MA group were more than those in the control group(P < 0.01).After 8,12 weeks,patients with ACR20 and ACR50 in the MA group were more than those in the control group(P < 0.05 or P < 0.01).④As for TCM syndromes,the total effective rate of the MA group was 81.81%,and the total effective rate of the control group was 71.88%.There was a significant difference between the two groups(P < 0.05).Conclusion:The clinical efficacy of acupuncture and medicine in the treatment of rheumatoid arthritis is better than that of oral medicine alone.

【Keywords】 arthritis,rheumatoid;Xuanbi Tang(宣痹汤);three-part acupuncture;damp-heat-bi syndrome

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种原因不明的自身免疫性疾病,多见于中年女性,主要表现为早期对称性的关节肿胀、疼痛和晨僵,并伴活动受限,晚期则出现关节强直和畸形。本病病程缠绵反复,随着病情的进展,致残率高。RA属中医学“痹证”范畴。临床中,RA患者多单纯采用口服中西药物联合治疗,有患者在选择治疗方案时因认识不足而拒绝糖皮质激素的使用,近年出现的生物制剂亦常受经济条件的限制而未广泛运用。相比之下,针刺与汤药因经济、安全而被患者接受。针刺治疗痹证早在《黄帝内经》中即有记载。鉴于相关报道也多侧重于单一治疗方法,运用针刺同时口服中西药治疗RA的相关报道较少。因此,笔者采用针刺联合口服中西药物治疗RA患者,现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年11月至2017年1月在河南中医药大学第一附属医院就诊的门诊或住院RA患者70例,根据SAS 8.0软件包生成的随机数字表,制作随机信封,让合格的受试者按就诊顺序抽取信封,根据编号入组,以1∶1分为针药组和对照组,每组35例。针药组男13例,女22例;年龄30~77岁,平均(54.55±12.45)岁;病程2~

12周,中位数5.25周。对照组男11例,女24例;年龄25~78岁,平均(52.75±13.35)岁;病程2~14周,中位數4.75周。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照2010年美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)共同发布的RA诊断标准[1],并满足“活动期”指标:休息时有中等疼痛;DAS28评分> 3.2;晨僵时间≥1 h;关节肿胀数≥3个;压痛数≥5个;红细胞沉降率(ESR)≥28 mm·h-1。

1.2.2 中医证型标准 按照2002年《中药新药临床研究指导原则》(试行)[2]中医辨证标准,属湿热痹阻证。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准;②年龄18~80岁;③患者依从性良好,签署入组知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并有关节症状的其他风湿免疫疾病者;②合并心、肝、肾等严重原发性疾病者;③过敏体质者;④近期准备妊娠或妊娠、哺乳期

妇女。

1.5 中止和脱落标准 ①在治疗中出现严重肝、肾损害,或其他不良反应、并发症等,不适宜继续接受试验者;②依从性差,或因其他原因无法完成本研究制订的观察疗程者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 ①甲氨蝶呤片(上海信谊药业有限公司,生产批号20100311),每次10~15 mg,

每周1次,餐后口服,第2天口服叶酸2片。②依

托考昔(杭州默沙东制药有限公司,生产批号J20130133),每次60 mg,每日1次,餐后口服。4周为1个疗程,共治疗3个疗程。③宣痹汤辨证加减[3],药物组成:木防己20 g、杏仁10 g、滑石20 g、连翘15 g、山栀子10 g、薏苡仁30 g、姜半夏10 g、蚕砂10 g、赤小豆30 g、忍冬藤30 g、秦艽15 g、川芎24 g、卫矛12 g、穿山龙10 g、焦生地黄20 g。早、晚各温服200 mL。加减:湿浊甚者,加苍术15 g、萆薢12 g;舌质红,苔不腻者,去半夏;痛甚者,加制没药10 g、海桐皮20 g;局部热重者,加生石膏30 g、知母15 g;肢体肌肤有斑者,加赤芍15 g、牡丹皮12 g。

2.1.2 针药组 在对照组的基础上加用三部针刺法治疗。治则:扶正祛邪,清热利湿,通经活络。背腰部:大椎、至阳、命门、腰阳关。关节处两穴相向透刺。上肢部:肩髃透肩髎、曲池透小海、合谷透后溪,直刺外关。下肢部:阳陵泉透阴陵泉、悬钟透三阴交、昆仑透太溪,直刺足三里。多经、三部位取穴,简称为三部针刺法。操作方法:腧穴常规消毒后,选用直径0.30 mm,1~3寸毫针。

①患者俯卧位,腰背部取大椎、至阳,上斜刺0.5~0.8寸;命门、腰阳关,直刺1~1.2寸,均行提插捻转补法。②患者仰卧位,上肢部肩髃透肩髎,针入1.5~2寸;曲池透小海、合谷透后溪,针入1.2~1.5寸;外关,直刺0.8~1寸,平补平泻。下肢部阳陵泉透阴陵泉,针入2~2.5寸,昆仑透太溪、悬钟透三阴交,刺入1.2~1.5寸;足三里,直刺1.2~1.5寸,平补平泻。透刺穴均行提插捻转泻法。每次留针30 min,10 min行针1次。

每日1次,治疗5 d间隔2 d再针刺,4周为1个疗程,共治疗3个疗程。

2.2 观察指标 分别于治疗前和治疗4,8,12周,检测2组ESR、C-反应蛋白(CRP)水平,并评价双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节及膝关节共28个关节的关节肿胀数、关节压痛数及休息痛视觉模拟评分法(VAS)评分、晨僵时间、DAS28评分[4]等情况。受试中每月检测血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、心电图等安全性指标,跟踪随访在试验结束时仍异常的实验室指标。

2.3 疗效评定标准 分别于治疗前和治疗4,8,12周,按照2002年ACR制订的RA疗效评定标准评价ACR20、ACR50情况[5]。按照《中药新药临床研究指导原则》标准,采用计分的方式观察患者中医证候情况。主症:关节肿痛而热,关节屈伸不利,晨僵,关节畸形;按无、轻、中、重程度,分别给予0分、2分、4分、6分。次症:发热,口渴,烦闷不安,汗出,小便黄,大便干。按无、轻、中、重程度,分别给予0分、1分、2分、3分。治疗结束后,根据积分的变化情况评定临床疗效。显效:临床症状、体征有明显改善,治疗后积分减少≥70%。有效:临床症状、体征均有好转,中医证候积分减少30%~ < 70%。无效:临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,中医证候积分减

少 < 30%。

2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示,治疗前后比较采用重复测量资料的方差分析,组间比较采用成组t检验;不符合正态分布或方差不齐者及等级资料采用秩和检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

在治疗过程中,针药组脱落2例(1例因肝功能损伤,1例失去联系),完成33例;对照组脱落3例(1例因白细胞减少,1例因肝功能损伤,

1例失去联系),完成32例。

3.1 2组治疗前后ESR、CRP、中医证候评分比较 治疗4,8,12周后,2组ESR、CRP、中医证候评分较治疗前均有改善(P < 0.05),且针药组下降较对照组显著(P < 0.05)。见表1。

3.2 2组ACR20、ACR50疗效比较 治疗4周后,针药组ACR20患者多于对照组,差异有统计学意义(P < 0.01)。治疗8,12周后,针药组ACR20、ACR50患者均多于对照组,差异有统计学意义

(P < 0.05或P < 0.01)。见表2。

3.4 2组治疗前后症状、体征比较 治疗4,8,12周后,2组关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时间、VAS评分、DAS28评分较治疗前均有改善,差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗4周后,针药组关节肿胀数、VAS评分较对照组改善更明显(P < 0.05);

治疗8,12周后,针药组关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时间、VAS评分、DAS28评分均较对照组改善更明显(P < 0.05或P < 0.01)。见表4。

4 讨 论

临床中RA湿热痹阻型活动期属中医学“热痹”范畴。《诸病源候论》记载:“热毒气从脏腑出,攻于手足,手足则焮热赤肿疼痛也。”描述了其“全身发热、手足关节红肿、灼痛、不可屈伸”等的临床症状。

本病证发病多因湿邪痹阻,久郁则化热,气血不畅,瘀塞经络,筋脉失濡,关节失养所致。治宜清热解毒,透邪祛湿,消肿止痛。中药汤剂当予宣痹汤,出自吴鞠通《温病条辨·中焦篇》,曰:“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦痛,舌质灰滞,面色萎黄,宣痹汤主之。”方中选用防己、薏苡仁、蚕砂为主药,祛风湿、消肿止痛;杏仁宣肺气,气化则湿化;连翘、栀子协助以清热;赤小豆、滑石、半夏协助以除湿导浊。诸药合用,以达清热利湿、宣通经络之功。然孙思邈《千金要方》“汤药攻其内,针灸攻其外,则病无所逃矣”表达了针药并用治疗疾病的思想。

针刺亦是治疗痹证简捷有效的方法之一,早在《黄帝内经·素问》就有痹证的成因,及针刺取穴治疗原则的记载,如《素问·痹论》曰:“帝曰:以针治之(痹)奈何?岐伯曰:五脏有俞,六腑有合,循脉之分,各有所发,各随其过,则病廖也。”在我国第一部针灸专著《针灸甲乙经》(晋·皇甫谧)就载有“阴、阳、八虚受病”所致的不同部位痹痛的针治之法。后世诸如《备急千金要方》《针灸聚英》《针灸大成》等,都载有丰富的针治痹证的理论发挥及方法[6]。临床中,针刺是通过经络的转输传导,激发经气,调整脏腑气血的功能,调动人体内在的抗病能力,从而达到扶正祛邪、防治疾病的目的[7-8]。

经过临床探索,笔者总结了三部针刺法,运用的背腰部腧穴大椎、至阳、命门、腰阳关皆属督脉,重在通调督脉,运行气血,调补肾气,强壮腰脊,以达调节脏腑功能的作用。若先天禀赋不足,肾气亏虚,则风、寒、湿等外邪易乘虚侵袭人体,侵犯血脉皮肉筋骨、五脏等则发为不同痹证。正如《灵枢·五变》曰:“粗理而肉不坚者,善病痹。”《素问》曰:“血气皆少……感于寒湿,则善痹骨痛。”当代国医大师朱良春[9]总结痹证发病原因:“三气杂至仅是外因,正气亏虚,肾阳不振,才是内在主因。”故治疗痹证首要扶正,后再據病因证候加用他法。针对热痹,则宜辅以清热利湿、通经活络之法。上肢部腧穴肩髃、曲池、合谷属手阳明大肠经,小海、后溪属手太阳小肠经,肩髎、外关属手少阳三焦经,三经分布于上肢外侧,选取肩、肘、掌指关节处腧穴,正合《灵枢·经脉》记载:“肩前臑痛,大指次指不用;肩、臑、肘、臂外后廉痛;小指次指不用。”经脉所过、主治所及,“盛则泻之,热则疾之”的原则,给予提插捻转补法,重在调节阳经经气,以祛邪外出,清热解毒、消肿止痛,脉道通利则肿痛自除。其中后溪为输穴,输主体重节痛;曲池为手阳明大肠经之合穴,有泻热疏风、凉血消肿之功。下肢部阳陵泉、悬钟属足少阳胆经,昆仑属足太阳膀胱经,足三里足阳明胃经,阴陵泉、三阴交属足太阴脾经,太溪属足少阴肾经。其中筋会阳陵泉、骨会悬钟,多穴组合重在平衡阴阳,健脾和胃,补气活血,气血通调,筋骨得养。上肢和下肢腧穴选用透刺针法[10],一针透多穴或多经,具有刺激强,取穴简,同时沟通表里及邻近经脉经气的优点。现代研究显示,电针佐剂型关节炎大鼠大椎穴,能够降低大鼠血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)含量,升高血清中白细胞介素(IL)-2含量,抑制其关节炎症,调节其免疫失衡[11]。电针足三里、三阴交可使胶原型关节炎大鼠全血黏度、红细胞聚集指数显著下降,降低关节滑膜细胞培养液中前列腺素E2浓度和血清中TNF-α、IL-1β含量,有效减轻大鼠足跖肿胀度[12]。以上研究表明,针刺可以通过细胞因子调节免疫,抑制促炎因子。本临床研究中的缓解疼痛受患者主观及中药汤剂和非甾体抗炎药的运用等因素的影响,不能概而称之为针刺即刻镇痛效果,故只作远期疗效的评价。虽然已知IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子在RA活动期有异常表达,关节MRI等对疗效评价可更深层次地阐释作用机制;但由于经济和技术水平的原因,此方面资料欠缺,将在以后的研究中改进。

综上所述,针刺联合口服中西药治疗RA安全、有效。中医药依患者个体辨病辨证,主方宣痹汤加减,清热利湿,宣通经络,调节患者机体内环境;三部针刺法通督扶正,通络蠲痹,安全、绿色,调节免疫。甲氨蝶呤作为基础用药抑制免疫,非甾体抗炎药缓解疼痛与发热症状。本研究表明,针刺外治与口服药物结合,在改善急性炎症指标、控制疾病活动度、阻止病情进展方面更优于单纯口服药物治疗。在各种条件的限制下,诸法合用,功效整合,取长补短,发挥最大的治疗效应。

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